RESUMÃO: PE

Psicopatologia especial – NP1

Esquizofrenia

1.    Sintomas de 1ª ordem

A.   Percepção diferente e vivência de revelação.

B.   Eco do pensamento.

C.   Difusão do pensamento.

D.   Alucinações.

E.   Roubo do pensamento.

F.    Vivência de influência.

2.    Sintomas negativos

A.   Distanciamento afetivo.

B.   Retração social.

C.   Empobrecimento da linguagem.

D.   Diminuição da fluência verbal.

E.   Negligência.

F.    Lentificação psicomotora.

3.    Sintomas positivos

A.   Delírios.

B.   Alucinações.

C.   Agitação psicomotora.

D.   Ideias bizarras.

E.   Neologismo / parafrasia.

4.    Síndrome desorganizada

A.   Pensamento progressivamente desorganizado.

B.   Comportamento desorganizado.

C.   Afeto inadequado.

D.   Afeto pueril.

-Teoria do duplo vínculo: criança tem no mínimo duas interpretações do mesmo fenômeno. A criança vê uma coisa e o adulto desmente/diz outra, fazendo com que a criança tenha duas interpretações.

-Fatores ambientais, sociais, psicológicos que afetam na patologia.

-Algumas teorias afirmam que são necessárias 3 gerações para acabar com a esquizofrenia.

-Base da esquizofrenia: questões ambientais, metabólicas (sinapses, neurotransmissores), alterações de imagem, gatilho (stress que opera como a “gota d’água”).

-Remissão: quando o sintoma some.

-É a que traz um prejuízo maior das funções cognitivas (esfera do pensamento) e afetiva. É muito importante pela magnitude clínica, pela idade (comum dos 15 aos 35 anos).

-Sintomas como divisores de águas na vida. É consequência de um corte na biografia do sujeito. Quando há a remissão, dificilmente vai recompor a definição psicológica de antes. Tende a cronificar. Quanto mais evidente o surto e antes entrar com medicação, maior a chance de não desenvolver novamente. Se não, a cada surto (regressão do ego), tem uma perda psicológica e neurológica, pois implica em um pico de descarga elétrica. Mesmo quando tratada pode cronificar.

-Foi chamada de demência precoce porque as pessoas demenciavam rapidamente e muito cedo, até o começo do século XX.

-Psiquiatria pineliana fundou a psicopatologia e iniciou com a definição de esquizofrenia.

-Haviam teorias que era uma patologia de pessoas menos favorecidas que se revoltavam, se frustravam, inconformadas em relação ao contexto histórico.

-Morel chamou de demência precoce. Tinha hipótese de componente hereditário: algumas raças humanas estariam mais predispostas ao desenvolvimento da esquizofrenia do que outras. Serviu de base para práticas nazistas.

-Em 1900, Kraepelin distinguiu três grupos de psicose: demência precoce, paranoia e psicose maníaco depressiva.

-Bleuer (século XIX e XX): rebatizou a esquizofrenia, pois essa se manifestava através do pensamento, entendeu que a principal forma de tratar era através da palavra. Tratava como orgânica. Tem base nos conceitos freudianos. A esquizofrenia se manifesta quando há o rompimento de “schizen”, como uma pele que separa de mundo interno e mundo externo. Vida íntima vem à tona.

-Alguns sintomas devem estar presentes (a maioria, não todos):

1. Percepção delirante: ocorre, em geral, de forma abrupta como uma “revelação”. É uma percepção real com uma interpretação delirante. A representação está revestida por uma história. O pensamento produz a ideia a respeito do estímulo real. Primeiro sintoma a aparecer. Faz parte do processo inicial do surto em que não entende a realidade a seu redor, até que tem uma revelação (teoria sobre um estímulo).

2. Alucinações auditivas características: vozes que comentam ou comandam a ação.

3. Eco do pensamento ou sonorização do pensamento: paciente escuta seus pensamentos ao pensa-los, como se fosse uma voz narrando.

4. Difusão do pensamento: sensação de que os pensamentos são ouvidos ou percebidos claramente pelos outros, no momento em que os pensa.

5. Roubo do pensamento: vivência de que o pensamento é inexplicavelmente extraído de sua mente.

6. Vivência de influência corporais ou ideativas: vivência de que forças externas agem sobre o corpo ou o pensamento.

-Sintomas de primeira ordem: ruptura entre mundo interno e mundo externo.

-A partir da década de 70, os sintomas da esquizofrenia foram divididos em dois grandes grupos: positivos ou psicóticos e negativos ou deficitários.

-O delírio ocorre quando o ego tenta se reconectar com a realidade (nos moldes de ego regredido). É melhor ter predominância de sintoma positivo.

-Na catatonia o indivíduo se isola, faz poucos movimentos físicos.

-Esquizofrenia simples pode ser confundida com depressão, diagnóstico difícil, silenciosa, não tem sintomas positivos, pensamento não tem cisão tão evidente, é crônica e confundida com esquizofrenia residual. É muito comum.

-Relação da mãe com o filho esquizofrênico é viscosa, ela se antecipa, não deixa os outros se aproximarem, protege.

Transtornos da afetividade (depressões)

-As depressões têm como elemento mais saliente o humor triste e o desânimo. No entanto, caracterizam-se por uma multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos, neurovegetativos, ideativos, cognitivos, relativos à autovaloração, vontade e psicomotricidade.

Apresentações sintomáticas de uma base depressiva

-Sintomas afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil/frequente, sentimento de falta de sentimento, tédio, aborrecimento crônico, irritabilidade, angústia, desespero, desesperança.

-Esfera instintiva: anedonia (ausência de ânimo, prazer), fadiga, desânimo, insônia/hipersonia (excesso de sono), perda/aumento do apetite, pele fria, perda de libido, diminuição da resposta sexual.

-Esfera ideativa: ideação negativa (a pessoa acredita que nada dará certo), ideias de arrependimento/culpa (se responsabiliza por tudo), ruminações de mágoas antigas, ideias de morte (ideias de que irá morrer em determinadas situações), ideações suicidas.

-“Mal do século”, silenciosa, capitalismo (ideais do ego inatingíveis), “o homem não pode deprimir”, tristeza não é depressão, alguns usam a depressão como “bengala”, a família adoece junto.

-É, dentre todas as psicopatologias, a mais incapacitante.

-Nossa clínica hoje é a “clínica da depressão”.

-As pessoas têm uma necessidade de provar publicamente que conseguem se livrar dessa “depressão”. São muitos ideais de felicidade difíceis de atingir. A felicidade é um estágio transitório.

-O capitalismo exige a presença da mulher no mercado de trabalho competitivo. Cada vez mais, elas têm que se ausentar mais cedo e por mais tempo da vida dos filhos.

-A questão da depressão é ter alguém que se aproprie do bebê, deixando ele ter um lugar por excelência na relação. O que vale é o vínculo estabelecido, não basta o cuidado técnico.

-É um transtorno do humor, que diz respeito à afetividade.

-Há uma questão relacionada a perda que ocorre no ego, no primeiro processo de desenvolvimento, de identificação. O bebê depende do investimento materno para se sentir importante. Precisa que justifiquem que ele é o “rei”, que alguém confirme o narcisismo dele, pois isso criará a base da personalidade (afetiva, que vem das primeiras identificações) à processo de narcisisação. Winnicott diz que isso daria uma provisão (reserva que carregamos para a vida toda – base para identidade, autoconfiança, autoestima).

-Se a mãe tem depressão, ela não consegue voltar a energia para o bebê, pois está centrada nela. Se o bebê não recebe o feedback positivo da mãe, ele se identifica com o olhar entristecido, vazio da mãe. A base de sua personalidade também será triste e vazia. A criança leva para o ego os aspectos depressivos da mãe. Isso ajuda a configurar o modelo do ego. “Eu não sou um bebê suficientemente legal para despertar o olhar da mãe”. Há possibilidades de melhora, mas é irreversível estruturalmente, a pessoa sempre terá uma tendência à depressão.

-Etiologia (causa) da depressão: multifatorial. Começa pelas condições da infância, afetivas, narcísica, base e raiz da personalidade. Quanto menos ego tem, maior o prejuízo. É uma perda tão importante que produz fixações, que definem o modelo da estrutura psíquica. As fixações ocorrem mais tarde que as esquizofrenias, quando já existe um pouco do ego (2º subestágio oral, 1º subestágio anal):

-Existem depressões psicóticas e neuróticas.

-O fator ideológico diz que ocorre devido a falha ideológica no 2º subestágio oral.

-Outro fator aponta que toda psicopatologia tem um gatilho. No caso das depressões, o gatilho/a base é uma perda. Tem uma perda subjetiva quando fixa a libido e cria a base estrutural da personalidade (segue a vida normalmente). Ocorre outra perda, seja qual for,

-Na esquizofrenia, o ego não está bem formado, então é comum ocorrer na adolescência.

-Ás vezes o depressivo não consegue receber, pois isso justifica que ele não tem, gerando inveja. O superego do deprimido é abandonador, aponta as falhas para si mesmo. Cada conquista, o superego destrói. Se acha incapaz.

-Existe uma questão metabólica comprovada nas depressões. Existem teorias que falam da descompensação da produção de serotonina, está ligada ao stress, à perda, é um impacto que altera as sinapses. Existem fatores históricos, psicodinâmicos, referência à faltas e falhas da mãe e o gatilho. Metabólico, psicodinâmico e psicossocial.

-A base da fobia é a depressão.

-TDAH é um sintoma que pode estar relacionado com uma psicose, autismo, fobia ou depressão infantil.

-Não diagnosticamos o transtorno de personalidade na infância, pois a personalidade não está completamente formada.

-Alterações cognitivas: déficit de atenção, concentração, memória, iniciativa/decisões, pseudodemência (pessoa vai lentificando ao ponto de parecer uma demência).

-Alterações da autovaloração: sentimento de autoestima diminuída, insuficiência, incapacidade, vergonha.

-Alterações da vontade: avolição (falta de vontade), aumento na latência entre perguntas e respostas (demora para entender), estupor (rebaixamento da consciência que preserva os atos automáticos, mas perde identificações), mutismo (para de falar), negativismo (a pessoa se recusa a algumas coisas).

-Sintomas psicóticos: ideias delirantes, delírio de ruína, de culpa, hipocondríaco, negação dos órgãos, alucinações auditivas, ilusões auditivas ou visuais.

Transtornos do humor ou da afetividade (depressões)

-Nas depressões e manias temos como classificações dos manuais: leve, moderada ou grave.

Leve	Moderada	Grave
Reativas, “neuróticas”		Com sintomas psicóticos ou sem sintomas psicóticos
É a “mais grave”, pois é insidiosa		Antigamente chamada de melancolia, com uma ligação endógena (química)
Com sintoma somático		Depressão psicótica (ruptura com a realidade)
Sem sintoma somático		Teve a retração da libido para o ponto de fixação narcísico
		Nem sempre vem acompanhada de sintomas psicóticos (delírio e alucinação), o que pode nos fazer confundir com demência

Tarefa: pesquisar mais sobre os sintomas e seus conceitos.

-Definição quantitativa entre leve e moderada, moderada e grave (mesmos sintomas, aumenta a quantidade).

-Depressão está diretamente relacionada ao superego.

-O prognóstico da depressão é mais positivo do que a esquizofrenia.

-Quando existem sintomas psicóticos na depressão grave, é melhor, pois se trata de uma tentativa de retomar o contato com a sociedade.

-Leve: ao menos 2 ou 3 sintomas.

-Moderada: 4 ou mais dos sintomas.

-Grave: vários sintomas marcantes e angustiantes, perda da autoestima, ideia de desvalia e culpa. Com sintoma psicótico: delírio e alucinação.

-O manejo clínico em psicoterapia é difícil, pois o superego é mal constituído (tirânico, punitivo).

-Paciente submete o terapeuta ao sadismo dele, quer que o terapeuta sinta a mesma dor que ele sente.

Mania

-Classificação: leve, moderada ou grave. Hipomania (leve – pessoa sempre/permanentemente bem-humorada, positiva), mania com ou sem sintomas psicóticos.

-Sintomas: negação/oposto da depressão. Expansão do eu (o “eu” fica inflável, se acha o máximo), aumento da autoestima, heteroagressividade (agressividade com o ambiente, elação (humor elevado), desinibição social e sexual, insônia, loquacidade (produção verbal rápida), tendência a comprar, distraibilidade, ideias de grandeza com perda da lógica, logorreia / pressão para falar, agitação motora, irritabilidade, delírios de grandeza, místico e alucinações auditivas.

-A base da mania é a depressão. Para negar essa base, faz o oposto.

-Quando a depressão alterna com a mania, chamamos de transtorno afetivo bipolar.

-Os tipos de mania, depressão e bipolaridade alternam de acordo com o período de permanência de cada episódio.

-Bipolaridade é um transtorno do humor.

-Borderline é um transtorno do caráter. É um diagnóstico difícil de fazer.

-A origem da depressão está relacionada à perda. Quem identificou isso foi Freud e hoje sabemos que a perda está na base.

-Depressão: 3 eixos – leve, moderado ou grave. Depressão grave pode ser com ou sem sintoma psicótico (delírio e alucinação). Existe uma depressão leve, crônica, que não se define por uma grande crise (a pessoa é daquele jeito – desvitalizado, desanimado, pessimista): distimia. É difícil de tratar, o plano afetivo é muito afetado, pois é difícil o convívio.

-Mania: leve, moderada ou grave. A mania grave raramente vem sem sintoma psicótico.

-Bipolaridades: oscilação entre mania e depressão.

Psicodinâmica

Teoria Freudiana das psicoses

-Até 1911 as formulações freudianas sobre a psicose esbarravam na insuficiência conceitual já que o recalque era preconizado como o principal mecanismo formados de sintomas.

-Freud disse que todos temos uma energia de ligação, erótica. A adesão ao ego seria a via pela qual o desenvolvimento do psiquismo iria acontecer. Fala das fases do desenvolvimento libidinal (oral, anal e genital), dizendo que cada uma tem suas características. Depois, Melanie Klein subdivide essas fases.

-Para o bebê, não existe alguém externo que dá o leite. Quando está saciado, sente que comeu algo que produziu saciedade. Ao longo do tempo, acha que comeu “algo bom” e “algo ruim” (Melanie Klein).

-Em 1906, Freud percebe as fases oral, anal, fálica e genital. Em 1911, ele torna essa teoria evolutiva do desenvolvimento afetivo/libidinal, mais ampla. Fala de um estado longo do desenvolvimento onde a criança não tem a menor possibilidade de fazer um investimento no mundo pensando-o como externo. A libido (energia) leva um tempo para ser investida no mundo. Narcisismo se caracteriza por uma fase onde o ego é rudimentar (começando a se formar) e que o bebê não é nada além de um “reservatório da libido”. Na verdade, o ID é o reservatório da libido, pois o ego não está formado. O bebê está com o potencial de energia pronto para ser “ligado”.

-No caso da psicose, a fixação é produzida por experiências impactantes que aconteçam no narcisismo. Se o cuidador, a vida intervém demais (excesso ou escassez de oferta), vai marcar a vida do sujeito. Fixação determina a estrutura psíquica do sujeito (psicótica, neurótica e perversa).

-1914: Freud amplia “introdução ao narcisismo” publicando “luto e melancolia”. É um artigo muito importante, onde ele se aprofunda mais nos mecanismos que estão na base da psicose (estrutura e sintoma), mais especificamente o que era denominado melancolia (depressão de base narcísica com ou sem sintomas psicóticos).

-1927: Freud acrescenta na teoria do desenvolvimento da libido uma teoria da defesa. Entende que o mecanismo de formação do psicótico não está relacionado a repressão, por conta da primariedade do sintoma, sintoma aderido ao real. O corolário da teoria freudiana (artigos que mostram uma mudança de posição) acontece em 1926/1927. Clivagem do ego: ego parcialmente desenvolvido, por isso cindido. Conceito de recusa da realidade: assentado no conceito de clivagem do ego.

-Na esquizofrenia, há uma fixação na fase oral primária (fase mais passiva). Fase oral foi desmembrada por dois teóricos. Ela é passiva, a criança está com um desconforto e a mãe alimenta. A criança suga pelo reflexo de sugar (modo de relação objetal predominante), questão de sobrevivência. Implica numa angústia narcísica, de aniquilamento. O ego começa a existir nesse momento (Freud diz que para que ele comece a existir, deve haver um novo ato psíquico – entrada da mãe na vida da criança).

-Fase oral secundária: modo de relação com o mundo é morder. Fase oral sádica, coincide com o nascimento dos dentes. Dá origem a antiga psicose maníaco-depressiva, melancolia ou depressões psicóticas. O que dá origem a depressão, são fixações mais tardias. A estrutura é narcísica, mas o ego está bem mais desenvolvido, em comparação a fase oral primária. A criança enxerga a mãe fora dela, reconhece, ri, brinca, mas tem a convicção de quem opera a mãe é ela (narcísica). Isso dura até o final do narcisismo. A criança percebe a presença e ausência da mãe, que as vezes demora para voltar – sentimento de ambivalência muito presente nesse momento (ama e odeia a mãe). Sentimento de angustia e desamparo quando percebe que não existe sem a mãe. Quando percebe que domina a mãe, fica aliviado. Quando a mãe “some”, o bebê vive um profundo sentimento de aniquilamento, odeia a ponto de não receber a mãe de volta. Fixação nessa fase origina a depressão, pois a criança perde a ilusão de que ela é o centro do mundo, abandono pela mãe, mãe emocionalmente ausente (deprimida que não consegue sustentar a ilusão do bebê – pior situação – ausência marcada pela presença). O bebê precisa da relação especular (olho no olho, espelho) para fazer uma reserva/provisão de autoestima, sentimento de valor, importância, relevância, que é uma pessoa, que aguenta ficar sem a mãe, que ela está dentro dele como um objeto bom. Quando a mãe olha entristecida para o bebê, não há nada que ele possa fazer para mudar a condição da mãe.